Muita gente não sabe, mas em diversas situações os planos de saúde são obrigados a reembolsar o valor gasto com consultas, exames e até cirurgias feitas fora da rede credenciada.
Isso mesmo! Se você precisou pagar por um procedimento particular, pode ser que tenha direito de receber esse valor de volta, desde que o atendimento esteja dentro das coberturas previstas no seu plano.
Quando você pode pedir o reembolso?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) preveem situações em que o consumidor tem direito ao reembolso. Veja os principais casos:
1. Urgência e emergência fora da rede
Imagine que você sofreu um acidente ou teve uma crise súbita de saúde e precisou correr para o hospital mais próximo — que não era da rede credenciada do plano.
➡️ Se não houve tempo hábil para ir a um hospital conveniado, o plano deve reembolsar os custos do atendimento.
2. Ausência de profissional ou serviço na rede credenciada
Se o seu plano não oferece um médico especialista, exame ou tratamento necessário na sua região ou dentro de um prazo razoável:
➡️ Você pode buscar atendimento fora da rede e solicitar o reembolso.
3. Negativa indevida de cobertura
Se o plano negou um procedimento que deveria estar coberto, e você teve que pagar por conta própria, é possível exigir:
➡️ o reembolso integral dos valores pagos e até mesmo indenização por danos morais, em certos casos.
4. Tratamento domiciliar ou fora do domicílio
Quando o tratamento for necessário fora do local de residência, por falta de opção local adequada ou por indicação médica, o reembolso também pode ser devido.
O que você precisa para solicitar o reembolso?
Para fazer valer seu direito, é importante:
✔ Ter nota fiscal ou recibo do serviço médico;
✔ Apresentar relatório médico detalhado, justificando o atendimento fora da rede;
✔ Guardar todas as negativas formais do plano, se houver.
E se o plano se recusar a reembolsar?
Se a operadora negar o reembolso mesmo você estando em uma das hipóteses legais, procure um advogado de confiança. Você pode exigir seus direitos pela via administrativa, com apoio jurídico, ou até mesmo judicialmente.
Em muitos casos, a Justiça reconhece o abuso da operadora e determina:
✅ Reembolso integral dos valores pagos;
✅ Pagamento de indenização por danos morais;
Conclusão
Você não precisa ficar no prejuízo! Os planos de saúde têm obrigações legais claras com os consumidores, e você pode – e deve – exigir o que é seu por direito.
Se passou por uma situação parecida e quer saber se tem direito ao reembolso, entre em contato com um advogado. Um bom atendimento jurídico pode fazer toda a diferença na defesa dos seus direitos!
